Japan
ツアー名（方面・タイトル・日数）（必須） （例：信州・北アルプス・2日）
出発日（必須）（希望日を記入）
発駅（必須）
お名前（必須）
フリガナ（必須）
郵便番号（入力例）739-0000 ご住所 続きのご住所
電話番号（必須）
性別（必須） 男性女性
生年月日（必須）（例：1959年3月3日）
旅行出発日・満年齢（必須）
障害（必須） ありなし
障害名
身体障害者手帳（例：〇種〇級） ※お持ちの方は、後日コピー（〇種〇級、又は○判定を含む）をください。
移動時の持参（複数可）（必須） 手動車椅子電動車椅子歩行器（シルバーカー）杖なし
車椅子・歩行器は折りたためますか 可能できない
電動車椅子（重量・装具を含む横幅） kg cm
車椅子から座席（列車・専用車・ベット）へ乗り移りは可能ですか？ はいいいえ
専用車（ジャンボタクシー）の横乗りステップ段差（約20㎝）3段を手摺無しで乗降できますか？（必須） はいいいえ
屋外の歩行は何M歩けますか（必須）
心臓ペースメーカー（電気機器）はありますか（必須） はいいいえ
医療機器の持参ありますか（必須） はいいいえ
「はい」の方、具体的に何ですか（酸素・吸引機・シーパップ・他）
旅行中の「気になる」「不安」「必要な配慮」について（必須）
介助者（必須） ありなし
食事の配慮必要ですか（必須） 必要必要なし
「必要」の方は内容を記入ください
アレルギー あり無し 「あり」の方は氏名と内容を記入ください
責任者お名前（必須） お名前（必須）
郵便番号（入力例）739-0000 ご住所
携帯電話（必須）
メールアドレス（必須）
弊社の電話の希望時間帯・複数（必須） AM（10時～12時）昼（12時～13時）PM（13時～15時）PM（15時～17時）夕方（17時～18時）土曜日
≪●車：リフト昇降と固定●車椅子に優しい部屋●貸切風呂●現地入浴ヘルパー≫
◆車：リフト昇降と固定（パンフレットの専用車：福祉タクシーリフト車） 希望する※地域により大型リフト車の台数が少ない為、利用できない日があります。
◆車椅子に優しい部屋（パンフレットの追加料金を確認ください） 希望する
◆貸切風呂（コースにより設定あり） 希望する
◆現地入浴ヘルパー（ヘルパー2名体制で有料60分目安11,000円位） 希望する
◆添乗員介助（先着1名のみ1日：25,000円×日数） 希望する
★上記の各項目は先着受付となりますのでお早めにお申し込みください。
氏名（必須）
関係
携帯電話
①「参加者への案内」「お問い合せ～出発までの案内」「旅行条件」「新型コロナウイルス感染予防についてのご案内」を理解の上、旅行に申し込みします。
②お客様へ安心サービスの提供のために、輸送・宿泊・昼食・観光施設・現地入浴事業者・旅行サポーターなどへ個人身体情報の提供をすることを、ご理解の上、旅行に申し込みします。
③参加にあたって、日常生活と比較しバリアフリー度は弱く、転倒・ケガや環境の変化で体 調不良が予想され、現地の病院診察も考えられます。このことを理解し、最大限のリスク を取り除く為に、旅行傷害総合保険（賠償責任・救援者費用含む）一人1,000円を加入します。
◆上記①②③同意の上「心の翼バリアフリー旅行」を申し込みます。
心の翼㈱昭和観光社宛 同意書
年月日（必須）
ご入力いただいた個人情報は、株式会社昭和観光社が責任を持って管理します。
