マイカー利用(温泉名・宿泊施設名)(必須)(例:河口湖温泉・富士レークホテル)

出発日(必須)(希望日を記入) 

◆当事者(杖・車椅子の方)

お名前(必須)

フリガナ(必須)



電話番号(必須)

性別(必須)
男性女性

生年月日(必須)(例:1959年3月3日)

旅行出発日・満年齢(必須)

障害(必須)
ありなし

障害名

移動時の持参(複数可)(必須)
手動車椅子電動車椅子歩行器(シルバーカー)なし

手動車椅子の方:タイプ
自走式(後輪大)介助式(後輪小)

電動車椅子の方:サイズ(装具を含む横幅・長さ)お宿のエレバータの空間の確認
横幅
cm
長さ
cm

車椅子から座席(食事の椅子・ベット・トイレ便座)へ乗り移りは可能ですか?
はいいいえ

室内の歩行は何M歩けますか(必須)

医療機器の持参ありますか(必須)
はいいいえ

 「はい」の方、具体的に何ですか(酸素・吸引機・シーパップ・他)

旅行中の「気になる」「不安」「必要な配慮」について(必須)

介助者(必須)
ありなし

◆同行者名簿(氏名・フリガナ・性別・生年月日・出発日年齢)記入ください

◆お部屋割について(必須)

  各部屋の「人員」「性別」「大人・子供(年齢)」を記入ください

※他ご希望
                                         

◆食事ケアについて

  食事の配慮必要ですか(必須)
必要必要なし

「必要」の方は内容を記入ください

アレルギー
あり無し
「あり」の方は氏名と内容を記入ください

■弊社の打合せ責任者

責任者お名前(必須)
お名前(必須)

フリガナ(必須)


電話番号(必須)

携帯電話(必須)

メールアドレス(必須)

弊社の電話の希望時間帯・複数(必須)
AM(10時~12時)昼(12時~13時)PM(13時~15時)PM(15時~17時)夕方(17時~18時)土曜日

■個人的な合理的配慮についてお伺いします。

≪●車椅子に優しい部屋●貸切風呂●現地入浴ヘルパー≫

◆車椅子に優しい部屋(パンフレットの追加料金を確認ください)
希望する

◆貸切風呂(コースにより設定あり)
希望する

◆現地入浴ヘルパー(ヘルパー2名体制で有料60分目安11,000円位)
希望する

◆親族緊急連絡先

■お客様へ同意の案内

①「参加者への案内」「お問い合せ~出発までの案内」「旅行条件」「新型コロナウイルス感染予防についてのご案内」を理解の上、旅行に申し込みします。

②お客様へ安心サービスの提供のために、輸送・宿泊・昼食・観光施設・現地入浴事業者・旅行サポーターなどへ個人身体情報の提供をすることを、ご理解の上、旅行に申し込みします。

③参加にあたって、日常生活と比較しバリアフリー度は弱く、転倒・ケガや環境の変化で体
調不良が予想され、現地の病院診察も考えられます。このことを理解し、最大限のリスク
を取り除く為に、旅行傷害総合保険(賠償責任・救援者費用含む)一人1,000円を加入します。

◆上記①②③同意の上「心の翼バリアフリー旅行」を申し込みます。

 心の翼㈱昭和観光社宛 同意書 

氏名(必須)

年月日(必須)

ご入力いただいた個人情報は、株式会社昭和観光社が責任を持って管理します。