ツアー名(温泉地・ホテル名)(必須)

    出発日(必須)(希望日を記入) 

    発駅(必須)

    ◆当事者(杖・車椅子の方)

    お名前(必須)

    フリガナ(必須)



    電話番号(必須)

    性別(必須)
    男性女性

    生年月日(必須)(例:1959年3月3日)

    旅行出発日・満年齢(必須)

    障害(必須)
    ありなし

    障害名

    身体障害者手帳(例:〇種〇級)
    ※お持ちの方は、後日コピー(〇種〇級、又は○判定を含む)をください。

    移動時の持参(複数可)(必須)
    手動車椅子電動車椅子歩行器(シルバーカー)なし

    車椅子・歩行器は折りたためますか
    可能できない

    電動車椅子(重量・装具を含む横幅)
    kg
    cm

    車椅子から座席(列車・専用車・ベット)へ乗り移りは可能ですか?
    はいいいえ

    専用車(ジャンボタクシー)の横乗りステップ段差(約20㎝)3段を手摺無しで乗降できますか?(必須)
    はいいいえ

    屋外の歩行は何M歩けますか(必須)

    心臓ペースメーカー(電気機器)はありますか(必須)
    はいいいえ

    医療機器の持参ありますか(必須)
    はいいいえ

     「はい」の方、具体的に何ですか(酸素・吸引機・シーパップ・他)

    旅行中の「気になる」「不安」「必要な配慮」について(必須)

    介助者(必須)
    ありなし

    ◆同行者名簿(氏名・フリガナ・性別・生年月日・出発日年齢)記入ください

    ◆食事ケアについて

      食事の配慮必要ですか(必須)
    必要必要なし

    「必要」の方は内容を記入ください

    アレルギー
    あり無し
    「あり」の方は氏名と内容を記入ください

    ■弊社の打合せ責任者

    責任者お名前(必須)
    お名前(必須)

    フリガナ(必須)


    電話番号(必須)

    携帯電話(必須)

    メールアドレス(必須)

    弊社の電話の希望時間帯・複数(必須)
    AM(10時~12時)昼(12時~13時)PM(13時~15時)PM(15時~17時)夕方(17時~18時)土曜日

    ■個人的な合理的配慮についてお伺いします。

    ≪●車:リフト昇降と固定●車椅子に優しい部屋●貸切風呂●現地入浴ヘルパー≫

    ◆車:リフト昇降と固定(パンフレットの専用車:福祉タクシーリフト車)
    希望する※地域により大型リフト車の台数が少ない為、利用できない日があります。

    ◆車椅子に優しい部屋(パンフレットの追加料金を確認ください)
    希望する

    ◆貸切風呂(コースにより設定あり)
    希望する

    ◆現地入浴ヘルパー(ヘルパー2名体制で有料60分目安11,000円位)
    希望する

    ◆親族緊急連絡先

    ■お客様へ同意の案内

    ①「参加者への案内」「お問い合せ~出発までの案内」「旅行条件」「新型コロナウイルス感染予防についてのご案内」を理解の上、旅行に申し込みします。

    ②お客様へ安心サービスの提供のために、輸送・宿泊・昼食・観光施設・現地入浴事業者・旅行サポーターなどへ個人身体情報の提供をすることを、ご理解の上、旅行に申し込みします。

    ③参加にあたって、日常生活と比較しバリアフリー度は弱く、転倒・ケガや環境の変化で体
    調不良が予想され、現地の病院診察も考えられます。このことを理解し、最大限のリスク
    を取り除く為に、旅行傷害総合保険(賠償責任・救援者費用含む)一人1,000円を加入します。

    ◆上記①②③同意の上「心の翼バリアフリー旅行」を申し込みます。

     心の翼㈱昭和観光社宛 同意書 

    氏名(必須)

    年月日(必須)

    ご入力いただいた個人情報は、株式会社昭和観光社が責任を持って管理します。