2021年4月14日 / 最終更新日時 : 2021年4月14日 showa ■添乗員無しツアー web申込フォーム Japan ツアー名(温泉地・ホテル名)(必須) 出発日(必須)(希望日を記入) 発駅(必須) ◆当事者(杖・車椅子の方) お名前(必須) フリガナ(必須) 郵便番号(入力例)739-0000 ご住所 続きのご住所 電話番号(必須) 性別(必須) 男性女性 生年月日(必須)(例:1959年3月3日) 旅行出発日・満年齢(必須) 障害(必須) ありなし 障害名 身体障害者手帳(例:〇種〇級) ※お持ちの方は、後日コピー(〇種〇級、又は○判定を含む)をください。 移動時の持参(複数可)(必須) 手動車椅子電動車椅子歩行器(シルバーカー)杖なし 車椅子・歩行器は折りたためますか 可能できない 電動車椅子(重量・装具を含む横幅) kg cm 車椅子から座席(列車・専用車・ベット)へ乗り移りは可能ですか? はいいいえ 専用車(ジャンボタクシー)の横乗りステップ段差(約20㎝)3段を手摺無しで乗降できますか?(必須) はいいいえ 屋外の歩行は何M歩けますか(必須) 心臓ペースメーカー(電気機器)はありますか(必須) はいいいえ 医療機器の持参ありますか(必須) はいいいえ 「はい」の方、具体的に何ですか(酸素・吸引機・シーパップ・他) 旅行中の「気になる」「不安」「必要な配慮」について(必須) 介助者(必須) ありなし ◆同行者名簿(氏名・フリガナ・性別・生年月日・出発日年齢)記入ください ◆食事ケアについて 食事の配慮必要ですか(必須) 必要必要なし 「必要」の方は内容を記入ください アレルギー あり無し 「あり」の方は氏名と内容を記入ください ■弊社の打合せ責任者 責任者お名前(必須) お名前(必須) フリガナ(必須) 郵便番号(入力例)739-0000 ご住所 電話番号(必須) 携帯電話(必須) メールアドレス(必須) 弊社の電話の希望時間帯・複数(必須) AM(10時~12時)昼(12時~13時)PM(13時~15時)PM(15時~17時)夕方(17時~18時)土曜日 ■個人的な合理的配慮についてお伺いします。 ≪●車:リフト昇降と固定●車椅子に優しい部屋●貸切風呂●現地入浴ヘルパー≫ ◆車:リフト昇降と固定(パンフレットの専用車:福祉タクシーリフト車) 希望する※地域により大型リフト車の台数が少ない為、利用できない日があります。 ◆車椅子に優しい部屋(パンフレットの追加料金を確認ください) 希望する ◆貸切風呂(コースにより設定あり) 希望する ◆現地入浴ヘルパー(ヘルパー2名体制で有料60分目安11,000円位) 希望する ◆親族緊急連絡先 氏名(必須) フリガナ(必須) 関係 携帯電話 ■お客様へ同意の案内 ①「参加者への案内」「お問い合せ~出発までの案内」「旅行条件」「新型コロナウイルス感染予防についてのご案内」を理解の上、旅行に申し込みします。 ②お客様へ安心サービスの提供のために、輸送・宿泊・昼食・観光施設・現地入浴事業者・旅行サポーターなどへ個人身体情報の提供をすることを、ご理解の上、旅行に申し込みします。 ③参加にあたって、日常生活と比較しバリアフリー度は弱く、転倒・ケガや環境の変化で体 調不良が予想され、現地の病院診察も考えられます。このことを理解し、最大限のリスク を取り除く為に、旅行傷害総合保険(賠償責任・救援者費用含む)一人1,000円を加入します。 ◆上記①②③同意の上「心の翼バリアフリー旅行」を申し込みます。 心の翼㈱昭和観光社宛 同意書 氏名(必須) 年月日(必須) ご入力いただいた個人情報は、株式会社昭和観光社が責任を持って管理します。