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弊社の電話の希望時間帯（必須）
AM（10時～12時）
PM（13時～16時）
夕方（16時～18時）
土曜日
他希望
◆当事者の情報についてお聞きします
性別(必須)
男 女
生年月日(必須)
入力例 2000/1/1
障害(必須)
あり なし
障害名
身体障害者手帳
（例：〇種〇級）
要介護
（介護度がある方のみ記入ください）
移動時の持参(必須)
複数可
手動車椅子 電動車椅子 歩行器（シルバーカー） 杖 なし
歩行について(必須)
歩行できる　Mぐらい
歩行できない
階段利用(必須)
（ジャンボタクシー乗降時手摺無しで3段あります）
利用できる 利用できない
必要な配慮(必須)
ツアー申込予定人員(必須)
人
　
お客様へ同意の案内
◆プレミアム会員の申込後、旅行費用の申込金は7日以内にお願いします
※入会金は無料です
旅行費用の申込金
2名参加の旅行申込金を事前入金（10万円×2名＝20万円）
1名参加の旅行申込金を事前入金（15万円×1名＝15万円）
3名参加の旅行申込金を事前入金（10万円×3名＝30万円）
※振込の氏名は申込者でお願いします。
★振込先　
「ゆうちょ銀行」　記号　15170　番号　45233961　店番号　518
　なまえ　㈱昭和観光社　　（振込手数料はお客様負担でお願いします）

■お客様へ同意の案内
①お客様へ安心サービスの提供のために、輸送・宿泊機関・現地入浴事業者・旅行サポーターなどへ個人身体情報の提供、「新型コロナウイルス感染予防についてのご案内」をご理解の上、以下の旅行に申し込みをします。
②参加にあたって、日常生活と比較しバリアフリー度は弱く、転倒・ケガや環境の変化で体
調不良が予想され、現地の病院診察も考えられます。このことを理解し、最大限のリスク
を取り除く為に、旅行傷害総合保険（賠償責任・救援者費用含む）一人千円を加入します。
◆上記①②同意の上「心の翼旅行」を申し込みます。
　心の翼㈱昭和観光社宛　同意書　
氏名 （必須）

2021年月 日（必須）

●ご記入いただいた個人情報（住所・氏名・メールアドレスなど）は、株式会社昭和観光社が責任を持って管理いたします。