Japan ※日本語のみの対応になります。 タクシー利用（温泉名・宿泊施設名）（必須）（例：河口湖温泉・富士レークホテル） 出発日（必須）（希望日を記入） ◆当事者（杖・車椅子の方） お名前（必須） フリガナ（必須） 郵便番号（必須）（入力例）739-0000 ご住所（必須） 電話番号（必須） 性別（必須） 男性女性 生年月日（必須）（例：1959年3月3日） 障害（必須） ありなし 障害名 身体障害者手帳（例：〇種〇級） ※お持ちの方は、後日コピー（〇種〇級、又は○判定を含む）をください。 移動時の持参（複数可）（必須） 手動車椅子電動車椅子歩行器（シルバーカー）杖なし 車椅子・歩行器は折りたためますか 可能できない 電動車椅子（重量・装具を含む横幅） kg cm 車椅子から座席（列車・専用車・ベット）へ乗り移りは可能ですか？ はいいいえ 専用車（ジャンボタクシー）の横乗りステップ段差（約20㎝）3段を手摺無しで乗降できますか？（必須） はいいいえ 屋外の歩行は何M歩けますか（必須） 旅行中の「気になる」「不安」「必要な配慮」について（必須） 介助者（必須） ありなし ◆同行者名簿（氏名・フリガナ・性別・生年月日）記入ください ◆タクシーのタイプ（必須） ジャンボタクシー福祉タクシーリフト昇降付き タクシー配車場所（高さ・長さ空間確保の確認）（必須） 車両はハイルーフ型で、高さ2.3M+長さ5.5Mでリフト車は＋リフト乗降空間２M＝7.5Mの空間はありますか はいいいえ 「いいえ」の方は可能な配車場所をご指示ください タクシー配車場所の住所 タクシー乗車時の医療機器の使用はありますか（必須） あるなし 「ある」の方は使用内容と気になることをお書きください ◆お部屋割について（必須） 各部屋の「人員」「性別」「大人・子供（年齢）」を記入ください ※他ご希望 ◆食事ケアについて 食事の配慮必要ですか（必須） 必要必要なし 「必要」の方は内容を記入ください アレルギー（必須） あり無し 「あり」の方は氏名と内容を記入ください ■弊社の打合せ責任者 責任者お名前（必須） お名前（必須） フリガナ（必須） 郵便番号（必須）（入力例）739-0000 ご住所（必須） 電話番号（必須） 携帯電話（必須） メールアドレス（必須） 弊社の電話の希望時間帯・複数（必須） AM（10時～12時）昼（12時～13時）PM（13時～15時）PM（15時～17時）夕方（17時～18時）土曜日 ■個人的な合理的配慮についてお伺いします。 ≪●車：リフト昇降と固定●車椅子に優しい部屋●貸切風呂●現地入浴ヘルパー≫ ◆車：リフト昇降と固定（パンフレットの専用車：福祉タクシーリフト車） 希望する ※地域により大型リフト車の台数が少ない為、利用できない日があります。 ◆車椅子に優しい部屋（パンフレットの追加料金を確認ください） 希望する ◆貸切風呂（コースにより設定あり） 希望する ◆現地入浴ヘルパー（ヘルパー2名体制で有料60分目安11,000円位） 希望する ◆親族緊急連絡先 氏名（必須） フリガナ（必須） 関係（必須） 携帯電話（必須） ■お客様へ同意の案内 ①「参加者への案内」「お問い合せ～出発までの案内」「旅行条件」「新型コロナウイルス感染予防についてのご案内」を理解の上、旅行に申し込みします。 ②お客様へ安心サービスの提供のために、輸送・宿泊・昼食・観光施設・現地入浴事業者・旅行サポーターなどへ個人身体情報の提供をすることを、ご理解の上、旅行に申し込みします。 ③参加にあたって、日常生活と比較しバリアフリー度は弱く、転倒・ケガや環境の変化で体 調不良が予想され、現地の病院診察も考えられます。このことを理解し、最大限のリスク を取り除く為に、旅行傷害総合保険（賠償責任・救援者費用含む）一人1,000円を加入します。 ◆上記①②③同意の上「心の翼バリアフリー旅行」を申し込みます。 心の翼㈱昭和観光社宛 同意書 氏名（必須） 年月日（必須） ご入力いただいた個人情報は、株式会社昭和観光社が責任を持って管理します。 個人情報等について
