心の翼ツアー　申込フォーム

2024.12.10

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ツアー名（必須）
出発日（必須）○月○日出発
当事者氏名（必須）
氏名（フリガナ）必須
郵便番号（必須）
住所（必須）
電話番号（必須）
携帯番号
弊社の電話の希望時間帯（必須）
電話打合せ者氏名
Eメール（必須）
性別（必須）
生年月日（必須）
1980年・・・・・
旅行出発日・満年齢（必須）
○○歳
障害（必須）
障害名
身体障害者手帳（例：〇種〇級）
移動時の持参（複数可）（必須）
車椅子・歩行器のサイズ・重量
（高さ〇〇cm・横〇〇cm・長さ〇〇cm・重さ〇〇ｋｇ）
車椅子は折りたためますか
車椅子の折りたたんだサイズ
（高さ〇〇cm・横〇〇cm・長さ〇〇cm）
電動車椅子（バッテリの種類）
車椅子から座席（列車・専用車・ベット）へ乗り移りは可能ですか？
専用車の横乗りステップ3段（手摺無し）乗降できますか？
必要な配慮（必須）
介助者（必須）
介助者氏名
介助者氏名（フリガナ）
介助者郵便番号
介助者住所
介助者電話番号
介助者携帯番号
介助者　弊社の電話の希望時間帯（必須）
介助者　電話打合せ者氏名
介助者　Eメール
介助者　性別
介助者　生年月日
1980年・・・・・
介助者　旅行出発日・満年齢
○○歳
介助者　障害（必須）
介助者　障害名
介助者　身体障害者手帳（例：〇種〇級）
介助者　移動時の持参（複数可）
必要な配慮（必須）

■個人的な合理的配慮についてお伺いします。

車：リフト昇降と固定（パンフレットの専用車：福祉タクシーリフト車）
車椅子に優しい部屋（パンフレットの追加料金を確認ください）
貸切風呂（コースにより設定あり）
現地入浴ヘルパー（ヘルパー2名体制で有料60分11,000円目安）
添乗員介助（先着1名のみ1日：25,000円×日数）

★上記の各項目は先着受付となりますのでお早めにお申し込みください。

親族緊急連絡先　氏名（必須）
緊急-フリガナ（必須）
緊急-関係（必須）
緊急-携帯電話（必須）

■お客様へ同意の案内

①お客様へ安心サービスの提供のために、輸送・宿泊機関・現地入浴事業者・旅行サポーターなどへ個人身体情報の提供、「新型コロナウイルス感染予防についてのご案内」をご理解の上、以下の旅行に申し込みをします。

②参加にあたって、日常生活と比較しバリアフリー度は弱く、転倒・ケガや環境の変化で体調不良が予想され、現地の病院診察も考えられます。このことを理解し、最大限のリスクを取り除く為に、旅行傷害総合保険（賠償責任・救援者費用含む）を加入します。

◆上記①②同意の上「心の翼旅行」を申し込みます。

心の翼㈱昭和観光社宛　同意書　氏名と日付（必須）
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